如何应对老年人异常血压波动，是临床实践中经常遇到的问题。老年人血压异常波动会引起死亡率升高、心脑血管事件发生增加，并导致靶器官结构与功能的损害。研究显示，血压变异是卒中风险的强预测因素。
异常血压波动在临床上可表现如下：① 昼夜节律异常；② 体位性血压异常；③ 晨峰血压增高；④ 餐后低血压；⑤ 白大衣性高血压；⑥ 隐蔽性高血压等。
一. 血压昼夜节律异常
生理状态下，人体血压昼夜变化表现为昼高夜低，血压在清晨觉醒后由较低水平迅速升高，于上午10:00~12:00达到峰值，此后血压逐渐降低，但仍旧维持在较高水平；夜间，血压水平逐步下降，于凌晨03:00~05:00达到谷值，其后血压逐渐升高，并于清晨觉醒时再度迅速升高。其中夜间收缩压下降率10%~20%为杓型。
根据夜间血压较白天血压的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型（血压下降10%~20%）、非杓型（血压下降<10%）、超杓型（血压下降>20%），夜间血压高于白天则为反杓型。
研究显示，随着年龄的升高，血压节律异常的几率增大，可能与慢波睡眠减少、夜间睡眠减少、睡眠时破碎睡眠增加，以及肾脏排钠功能减退、交感神经激活等相关。
血压昼夜节律异常的治疗较为困难，主要策略是根据24小时动态血压监测情况，判断患者属于非杓型、反杓型还是超杓型血压异常，并采取相应的治疗措施，具体治疗流程如下图所示。
二. 体位性异常血压波动
与体位相关的异常血压波动包括体位性低血压、体位性高血压、体位性低血压合并卧位高血压三种类型。
1. 体位性低血压
体位性低血压是指由卧位变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg。老年人更容易发生体位性低血压，其机制如下图所示。
老年高血压合并体位性低血压主要以平稳缓慢降压、减少体位性低血压发生、预防跌倒为治疗目标，具体治疗策略如下图所示。
2. 体位性高血压
体位性高血压是指由卧位转为直立位后的3分钟内，收缩压升高超过20 mmHg。体位性高血压的发生与体位改变相关的交感神经高度激活以及血管α受体高反应性有关，一般无需特殊处理。
3. 体位性低血压合并卧位高血压
体位性低血压合并卧位高血压是一种特殊类型的血压波动，指有体位性低血压，且卧位时收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，多发生于自主神经功能障碍或多系统萎缩患者。
体位性低血压与卧位高血压患者的治疗互为矛盾，个体化治疗尤为关键。
• 应在夜间尽量抬高床头10°~15°，避免在白天仰卧，避免在睡前1小时内饮水。
• 去除体位性低血压的可逆病因，首先尝试非药物干预；
• 日间体位性低血压症状明显的患者，可在清晨使用米多君或氟氢可的松；
• 应根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中长效降压药物或利尿剂。常用降压药物的选择如下所示。
三. 晨峰血压增高
晨峰血压增高定义为，起床后2小时内收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值≥35 mmHg。我国老年人群晨峰血压过高的发生率为21.6%。
老年人晨峰血压增高的治疗包括生活方式干预、使用长效降压药物、调整服药时间、联合用药或复方制剂、监测血压并进行教育和管理等，具体治疗策略如下图所示。
四. 白大衣高血压
白大衣高血压表现为诊室血压≥140/90 mmHg，但诊室外血压不高的现象。在接受治疗的高血压患者中诊室血压≥140/90 mmHg，但诊室外血压不高的现象，定义为白大衣未控制高血压。
白大衣高血压以非药物治疗为主，包括健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访，同时进行心血管风险和靶器官损害的评估。对于心血管病风险高危或伴有靶器官损害的患者，可给予相应的药物治疗，包括服用降压药物、调脂和降糖等。
五. 隐蔽性高血压
隐蔽性高血压指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的现象。在接受治疗的高血压患者中，诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的现象定义为隐蔽性未控制高血压。
随着年龄的增长，隐蔽性高血压患病率也明显增加。其具有较高的心血管事件及全因死亡风险，对预后的影响与持续性高血压相近。
隐匿性高血压的危害与持续性高血压类似，治疗也与持续性高血压相同，尤其注意隐匿性未控制高血压的识别。治疗方面，在生活方式干预的基础上服用长效降压药物，保证血压达标。
六. 餐后低血压
餐后低血压指餐后2小时内收缩压较餐前下降20 mmHg以上，或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后收缩压<90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。
餐后低血压可显著增加晕厥、跌倒、全因死亡、冠脉事件、卒中风险。老年人餐后低血压的治疗以基础疾病治疗、饮食相关诱因处理为主，具体治疗流程如下图所示。
总之，我国老年高血压治疗和控制工作面临的形势非常严峻。老年高血压患者血压变异性较大，对于异常血压波动的治疗，应重视基础疾病防治，积极纠正可能的诱因，充分了解患者的特点，纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为及习惯，并根据合并疾病选择合理的降压药物，降低血压波动，进一步减少心血管事件。
来源
陈晓平. 老年波动性高血压的治疗策略. 长城会2019.
编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 田新芳
