慢性肾脏病要及时给予干预治疗

慢性肾脏病必须积极给予干预治疗，否则将最终进展至终末期肾衰竭，患者必须依赖透析或者肾移植来维持生命。其中拮抗血管紧张素Ⅱ是一种重要的干预治疗。

血管紧张素Ⅱ，顾名思义，主要是使血管紧张的，它的作用主要有：收缩血管，增高血管阻力等。所以拮抗它可以舒张血管，降低血压。

血管紧张素Ⅱ可以收缩血管

拮抗血管紧张素Ⅱ的药物主要有两大类：1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，即名称中含有“普利”的降压药，可阻断血管紧张素Ⅱ的生成，主要有：卡托普利、贝那普利、雷米普利、依那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、福辛普利等；2. 血管紧张素1型受体阻断剂(ARB)，即名称中含有“沙坦”的降压药，能阻断血管紧张素Ⅱ与其1型受体结合，从而拮抗血管紧张素Ⅱ的效应，主要有：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依普沙坦、奥美沙坦等。

ACEI和ARB都是拮抗血管紧张素Ⅱ的降压药

大家可能会问了，ACEI和ARB都是降压药，为什么能保护肾脏、延缓慢性肾脏病进展呢？

这是因为ACEI和ARB类药物除了可以降血压以外，还有一些独特的机制直接作用于肾脏来保护肾组织。

人体每个肾脏大约有100万个左右肾小球，通过滤过作用形成原尿。笔者画了一张模式图帮助大家理解：

肾小球模式图

血液经过入球小动脉，流经肾小球，然后从出球小动脉流出。肾小球上有一层滤过膜，可以理解成是一个筛子，含有很多小孔，血液中的水分和代谢废物可以从小孔中筛出进入肾小囊形成原尿，而血液中的营养物质如白蛋白、以及各种血细胞不能通过筛孔从而留在血液内。血液流经肾小球时，内部有一定的压力迫使水分和代谢废物滤出，这个压力即肾小球滤过压。因此，正常情况下，水分和代谢废物经过肾小球滤过膜滤出到原尿中，而蛋白质等大分子物质以及血细胞保存在血液内不被滤出。

而在慢性肾脏病时，入球小动脉常处于扩张状态，而患者常常合并有高血压状态(原发性高血压或肾性高血压)，因此进入肾小球的血液量增多、且压力增大，肾小球滤过压增高，这就出现了肾小球内的高压、高灌注、高滤过“三高”状态。研究表明，肾小球内“三高”可加速残存肾小球硬化，加快慢性肾衰竭的进展。此外，慢性肾脏病时肾小球滤过膜常常受损，蛋白质等大分子物质由血液中滤出到尿中丢失，导致蛋白尿、低蛋白血症等。

ACEI和ARB类药物的肾脏保护机制

1. ACEI和ARB类药物可以降低血压，从而降低了肾小球内血液的压力，因此间接地减轻了肾小球内“三高”状态，延缓了慢性肾脏病的进展。

2. ACEI和ARB能扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，由于出球小动脉的明显扩张，离开肾小球的血液量增加，因此直接降低了肾小球内“三高”状态。

ACEI和ARB扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉作用

上述2种机制，只要减轻了肾小球内“三高”状态，滤出的蛋白质就会减少，因此可以减少尿蛋白，减轻肾损伤。

3. ACEI和ARB可修复肾小球滤过膜上扩大的“筛孔”，使滤出的蛋白质减少。

4. ACEI和ARB可保护肾小球足细胞(肾小球滤过膜的组成部分)。

5. ACEI和ARB可减少肾小球内细胞外基质蓄积，所以可以延缓肾小球的硬化。

从以上机制我们可以看出，其它降压药可通过机制1来保护肾脏，而ACEI和ARB还有其它4种独特的肾脏保护作用，因此ACEI和ARB的肾脏保护作用最强，且血压正常的慢性肾脏病患者也能应用其保护肾脏。

ACEI和ARB的副作用

由于减轻了肾小球内“三高”状态，肾小球滤过率有所下降，因此可出现血肌酐上升，以及高钾血症。ACEI还可出现干咳的副作用。

ACEI和ARB可以减少肾宝宝的做功，因此血肌酐可轻度升高

慢性肾脏病人如何使用？

在将血压降至目标值的前提下，首选ACEI或ARB，常常需和其它降压药联合使用。

血压目标值：尿蛋白＞1g/d者应降至125/75mmHg；尿蛋白＜1g/d应降至130/80mmHg。

如果血肌酐＞300μmol/L，或出现高钾血症，不宜再使用ACEI或ARB。

用ACEI或ARB后血肌酐轻度升高是正常现象，这表明肾小球内“三高”状态减轻，可延缓肾小球硬化发生、延缓肾功能衰竭的进展。但是，用药后血肌酐值上升＞30%以上即为异常，主要见于肾缺血时，应该停用ACEI或ARB，并纠正肾缺血病因。如能纠正，可以再使用ACEI或ARB。